Endometrium Karzinom – Diagnostik

Dr. med. Armbrust [00:00:00] Diese Folge des Krebspodcast wird unterstützt durch GlaxoSmithKline. GSK ist jedoch nicht für den Inhalt des Vortrags verantwortlich. Thema und Inhalt obliegen der wissenschaftlichen Freiheit der Referenten. Herzlich willkommen, liebe Zuhörerinnen, liebe Zuhörer, ich freue mich sehr, das Professor Sehouli wieder bei uns begrüßen zu dürfen. Wir haben uns heute das Endometrium Karzinom oder auch den Gebärmutterkörperkrebs (Gebärmutterkrebs) als Thema vorgenommen und haben uns gleich die entscheidenden Fragen der Diagnostik, Therapie und Nachsorge gestellt. Und ich freue mich, dass wir heute mit Ihnen dieses Thema besprechen können. Vielleicht können Sie einmal, um unsere Zuhörer abzuholen, sagen, warum denn gerade diese Krebserkrankung so wichtig für uns Mediziner geworden ist.

Prof. Dr. med. Sehouli [00:00:45] Der Gebärmutterkörperkrebs ist einer der Erkrankungen, die am häufigsten in der Frauenheilkunde uns beschäftigt schon seit vielen Jahrzehnten. Und durch die Tatsache, dass wir Menschen immer älter werden und letztlich auch immer weniger bewegen, nimmt auch die Zahl der Frauen mit Gebärmutterkörperkrebs deutlich zu. Bevor ich auf Ihre Frage antworte, möchte ich nur noch hinweisen, dass der Gebärmutterhalskrebs ja was ganz anderes ist. Das ist der, wo wir immer wieder diese Virus-Diskussion haben, diesen humanen papillon virus (HPV). Wo man sich eben impfen lassen kann, wo man eine Krebsvorsorge machen kann, ist bei Gebärmutterkörperkrebs keine Vorsorge möglich. Und wir sind deswegen jetzt gerade so in Aufregung, weil wir durch die neuen Immuntherapien eine ganz neue Dynamik in der Behandlungsstrategie beim Gebärmutterkörperkrebs erleben und wir aber leider sehen, dass ganz viele Frauen diese neuen modernen Therapiemöglichkeiten gar nicht erfahren und wir ganz viel Aufklärung machen müssen. Deswegen bin ich auch Ihnen sehr dankbar, dass wir diesen Podcast hier kreieren, um Patientinnen und deren Angehörige besser über Gebärmutterkörperkrebs zu informieren.

Dr. med. Armbrust [00:02:30] Ja, sehr schön. Ich kann dazu vielleicht noch ergänzen, dass es Rechnungen gibt, dass sich die Inzidenz, also die Häufigkeit des Auftretens, in zehn Jahren fast verdoppeln wird. Da kommen wir später noch zu, warum das so ist und was Risikofaktoren sind. Sie haben es gerade schon angesprochen Der Gebärmutterhalskrebs ist in Deutschland durch eine Vorsorgeuntersuchung Screening Untersuchung eigentlich gut abgedeckt. Gibt es denn das in der Form auch für diesen Gebärmutterkörperkrebs oder wann sollte eine Patientin zum Arzt gehen

Prof. Dr. med. Sehouli [00:03:00] Also was ganz wichtig ist, dass dieser Abstrich der Gebärmutterhals Region. Warum macht man die macht man oben Zellveränderungen aus der Gebärmutterhals Region, da ist das Gewebe immer in Wechsel, je nach der Hormonphase und je nach der Altersgrenze der Patientinnen findet man dort Zell Abschürfungen, die man mit dem Abstrich untersuchen kann, um eben Veränderungen, die man noch nicht erkennt, sogenannte Dysplasien zu erkennen unter dem Mikroskop. Der Gebärmutterkörper ist ja innen, also oberhalb des Gebärmutterhals und konzentriert sich auf das Gewebe, was ihm bei der Menstruation auf und abgebaut wird. Diese Zellen schläfern gar nicht so stark ab wie die Gebärmutterhals Region und deswegen ist der Abstrich, den man sonst bei der Frauenärztin und beim Frauenarzt durchführen kann, dafür absolut unsensibel. Und deswegen gibt es eigentlich keine echte Vorsorge. Eigentlich sage ich deswegen, weil es Situationen gibt, wo man ein ganz besonderes Risiko hat, und zwar ein angeborenes Risiko. So ähnlich, wie wir es beim Brustkrebs kennen. Mit dem Brustkrebs Gen dem BRCA Gen gibt es auch bei Endometriumkarzinom, das ist die lateinische Übersetzung von Gebärmutterkörperkrebs, eine Veranlagung, mit Darmkrebs, mit Hirntumoren, mit Eierstockkrebs und Gebärmutterkörperkrebs. Und bei diesen Frauen empfiehlt man eine routinemäßige frühzeitige Untersuchung über einen Abstrich, der in der Gebärmutter ist. Eine Pipelle, so nennt man das, um ebendiese Zellen dann auch zu lösen. Das ist aber ein völlig anderer Abstrich, als den wir bei der Gebärmutterhalskrebs Vorsorge benutzen.

Dr. med. Armbrust [00:05:12] Ja, vielen Dank. Die genetische Komponente ist eine sehr, sehr wichtige. Sie haben es aber gerade schon angesprochen, dass durchschnittliche Erkrankung Alter. Wie können wir das einschätzen? Welche Frauen haben neben den Patienten mit dieser genetischen Belastung ein sehr hohes Risiko, diese Erkrankung zu bekommen?

Prof. Dr. med. Sehouli [00:05:27] Also erst mal wichtig ist, dass der Gebärmutterkörperkrebs wird häufig bei Frauen in der Post-Menopause erkannt. Die Post-Menopause, also in der Phase, wo die letzte Blutung schon aufgehört hat, die in der Regel zwischen 51 und 53 Jahre ist, macht sich dann bemerkbar, mit dieser Blutung. Und das ist so, was wir im Medizinstudium auch bei den Examina immer abfragen. Woran muss man denken, wenn eine Frau, egal welcher Intensität her, in der Post Menopause blutet oder auch nur eine blutig fingierte Binde hat, dann sollte immer an ein Gebärmutterkörperkrebs gedacht werden, was nicht immer der Fall ist, weil es ja auch andere Ursachen gibt. Aber das ist so das Thema. Unabhängig davon ist es ganz wichtig, dass wir heute wissen, dass nahezu in allen Altersstufen eine Gebärmutterkörperkrebserkrankung auftreten kann. Und ich habe gerade jetzt vor wenigen Stunden an der Sprechstunde einer Patientin gesehen, mit 20 Jahren, die im Rahmen der Kinderwunsch Abklärung eben die Diagnose eines frühen Endometriumkarzinom hatte und die ebendiese Diagnose hat und wahrscheinlich nicht genetisch belastet ist, weil die Tumor-Gewebeprobe keinen Hinweis dafür zeigte. Also es bedeutet typischerweise höheres Lebensalter, kann aber auch bei jüngeren Frauen auftreten und Risikofaktoren sind neben der genetischen Belastung ist eben eine mangelnde Bewegung Übergewicht und Zellveränderungen, die eben eine Zellveränderung im Sinne einer Dysplasie oder Hyperplasie verursachen kann, die als Vorstufe gewertet werden kann. Da unterscheidet man sogenannte komplexe von nicht komplexe Hyperplasien. Nur das sind so die Hauptrisikofaktoren und bei vielen Frauen wissen wir es einfach nicht.

Dr. med. Armbrust [00:07:36] Da stimme ich Ihnen völlig zu. Aber die Postmenopausal Blutung ist das Leitsymptom und Sie haben es gerade auch schon angesprochen, wenn wir auch zum Beispiel uns umhören, hört man ganz oft, dass auch metabolische Faktoren einen sehr hohen Einfluss haben, dass sagen wir mal generell Herz-Kreislauf-Erkrankungen, auch Fettstoffwechsel Störungen einen Einfluss haben. Und vielleicht können Sie unseren Zuhörerinnen und Zuhörer noch mal ganz kurz erklären, warum gerade die Adipositas als so ein wichtiger Faktor gilt oder auch eine Art von Medikamenteneinnahme.

Prof. Dr. med. Sehouli [00:08:07] Leider essen wir alle zu viel und bewegen uns zu wenig. Inklusive jetzt mir und auch sie. Gut, sie fahren extrem viel Fahrrad, aber auf mich trifft das auf jeden Fall zu und auf die meisten Menschen. Dass wir einfach uns zu wenig bewegen, dass wir zu viel am Schreibtisch sind oder doch eher den Fahrstuhl nutzen. Und wir essen einfach zu viel. Und deswegen haben wir alle ein bisschen Übergewicht. Je mehr Übergewicht man hat, dann umso höher ist das Risiko natürlich für andere Erkrankungen wie den Zuckerstoffwechsel betreffend Diabetes mellitus, die Zuckerkrankheit. Wir wissen, dass Patientinnen mit einem sehr, sehr hohen Körpergewicht auch in ihrem Immunsystem anfälliger sind. Und wir wissen auch, dass die Hormone nicht nur im Eierstock produziert werden, sondern auch im Fettgewebe. Man denkt ja so, die Östrogene beispielsweise kommen nur aus den Eierstöcken. Falsch. Auch das Fettgewebe kann eben diese Östrogene produzieren. Und wenn immer Nährstoffe auf eine Veranlagung oder ein Organ geschossen wird, dann kann es ein Dauerbeschuss sein, der dann eben Zellveränderungen verursachen kann. Das ist die Verbindung. Oder zumindest beschleunigen kann. Deswegen sagt man, dass diese metabolischen Syndrome nicht grundsätzlich die Ursache ist, aber das auf jeden Fall irgendwie bedingen und begünstigen. Und deswegen ist das so wichtig, dass wir eben immer auf den Lebensstil mit achten und das auch in unserem Konzept. Und da hoffe ich, lieber Herr Armbrust, dass wir über die Nachsorge später sprechen, dass auch in unsere Nachsorge Konzepte einbauen. Und da ist eben so schwer, das ist es besser, die Treppen zu nehmen als den Fahrstuhl.

Dr. med. Armbrust [00:10:00] Wir kommen auf jeden Fall noch auf die Nachsorge zu sprechen und wie Sie sagen, es sind eben Dinge, die uns doch irgendwie alle betreffen. Und so muss man das auch verstehen, glaube ich. Und so kann man die Dinge dann auch behandeln. Die Diagnose, haben Sie gerade schon gesagt, wird häufig über eine Art von Gewebe in Name geführt. Diese Pipelle, das ist einfach eine Art, wo man im Prinzip Gewebe von der Gebärmutter aus der Schleimhaut von innen entfernt. Das kann man ambulant durchführen. Das kann manchmal in einer kleinen Operation durchgeführt werden, mit einer Gebärmutter Spiegelung. Das ist eigentlich der häufigste Diagnoseweg. Und wenn dann sozusagen die Krebserkrankung diagnostiziert ist, gibt es wie so oft eine ganze Reihe von Therapiemöglichkeiten, die allerdings noch überschaubar sind, sicherlich komplexer geworden sind durch die Immuntherapie. Und vielleicht können Sie uns einmal so die, sagen wir mal grundlegend oder auch so den häufigsten Therapieerfolg aufzeigen. Vielleicht angefangen mit der Operation.

Prof. Dr. med. Sehouli [00:10:56] Also dringend ist, dass wir immer erst mal dran denken sollten und dann auch immer schauen sollten, wie können wir die Patientin in die beste Therapiestrategie bringen? Und daher ist auch das ganz wichtig, dass die Diagnostik einem ganz speziellen Algorithmus unterläuft. Letztlich sollten wir daran denken, die Frau ganzheitlich untersuchen und drittens natürlich dann auch den Ultraschall durch die Scheide und auch die Gewebeproben oder die Spiegelung mit der Gewebeprobe als nächsten Algorithmus haben. Weil das ist schon Diagnostik und auch extrem wichtig, dass man eben so schonend wie nur möglich den Frauen diesen Algorithmus mit anbietet. Die Operation per se hat immer zwei Ziele. Zu einen die Sicherung einer Diagnose. Das ist ein Thema. Weil letztlich können Ultraschalluntersuchung oder MRT, also Magnetresonanztomografie, Untersuchung oder die Palpation, die Tastuntersuchung nur Hinweise geben. Beweisen kann es immer nur die Gewebeproben. Das ist letztendlich eine Operation, die eben, wie Sie gerade berichtet haben, eben über ganz einfache Untersuchungsmethoden manchmal gelingt über die Pipelle, das ist ein ganz dünner Schlauch, den man in die Gebärmutter Höhle legt und dann etwas ansaugt und das Gewebe dann unter dem Mikroskop anschaut. Aber es kann auch sein, dass wir eben mit einer Gebärmutter Spiegelung ganz gezielt noch mal eine Probe nehmen müssen und das untersuchen. Die Grundpfeiler der Operation. Er konzentriert sich immer nach dem Tumorstadium und der Ausbreitung der Gebärmutterkörperkrebs ist ein Tumor im Vergleich zum Beispiel zum Eierstockkrebs, der viel häufiger in einem frühen Tumorstadium erkannt wird, als es bei dem Eierstockkrebs ist, und wir haben dort eine Tumor-Einteilung, die Zahlen vergibt 1234, 4 schlecht als drei, drei schlechter als 2, 2 ist schlechter als 1 und der Eierstockkrebs wird beispielsweise im Stadium drei meistens diagnostiziert und der Gebärmutterkörperkrebs im Stadium eins. Und dann bedarf es eben die Frage, ob das Risiko für eine Lymphknotenbeteiligung vorliegt oder nicht, weil das auch wieder wichtig ist, weil wenn ein Lymphknoten befallen ist, selbst wenn es nur ein oder zwei Millimeter ist, dann wird das Tumorstadium höher eingestuft als, wenn die Lymphknoten nicht betroffen sind und die Lymphknotenoperation, die macht man entweder eben klassisch im Sinne einer sogenannten systematischen Lymphknotenentfernung, was bedeutet, dass die Gebärmutter hat ganz bestimmte Lymphknoten Regionen, die, wenn der Tumor streut befallen wird. Das ist im Bereich der Beckengefäße, also Gefäße, die oberhalb der Beingefäße sind und im Bereich der Bauchschlagader unterhalb des Herzens. Und eine Methode ist eine Lymphknotenentfernung dieser Regionen ganz systematisch a, b, c, d, e, f, je nach Feld. Und die neue Methode ist, dass man einen Wächterlymphknoten untersucht. Der eben der unmittelbare Lymphknoten ist, der als Erstes betroffen wird und wenn der nicht betroffen ist, dass man dann eben auf die weiteren Lymphknotenentfernungen verzichtet. Das haben wir ja gelernt beim Hautkrebs, dem Melanom. Das haben wir gelernt beim Brustkrebs, dem Mammakarzinom und haben jetzt in den neuesten Leitlinien in Europa und in Deutschland auch diese Methode als Standard eingeführt. Dass man das durchführen kann, immer dann, wenn in der Bildgebung Computertomografie oder Magnetresonanztomografie keine auffälligen Lymphknoten erkennbar sind. Und die Grundlage der Operation ist Gebärmutterentfernung ohne Bänder. Stichwort Gebärmutterhalskrebs nimmt man die Bänder zur Blase, zum Darm, Becken, Wand mit. Also, wie viel schonender die Operation beim Gebärmutterkörperkrebs, plus die Eierstöcke in den meisten Fällen. Es gibt wenig Ausnahmen, wo man es eher nicht machen sollte, plus ebendiese Lymphknoten, wenn diese Risikofaktoren sind. Das ist der Großteil der Patientinnen und dann gibt es natürlich andere Situationen, wo es dann auch schon eine Metastase in der Leber oder in der Lunge gibt, wo man dann individuell mit allen Disziplinen diskutieren kann, ob das auch noch eine Indikation für eine Operation ist.

Dr. med. Armbrust [00:16:25] Was aber glücklicherweise eher in selteneren Fällen der Fall ist. Ja, vielen Dank. Das war schon mal eine sehr, sehr schöne Zusammenfassung. Der Vergleich zum Eierstockkrebs, der bietet sich immer so ein wenig an, da wissen wir, dass eigentlich ein überwiegender Teil der Patientinnen eine Chemotherapie benötigt. Nach der Operation beim Endometriom Karzinom haben Sie auch gesagt, dass eben viele in dem Stadium eins oder zwei sind sehr frühen Stadien diagnostiziert werden. Wie ist denn hier der Anteil? Erst mal ganz allgemein an Patientinnen, die nicht Chemotherapie anfänglich bekommen und auch, ob sie sie auch wirklich benötigen.

Prof. Dr. med. Sehouli [00:17:02] Ich hole jetzt gerade tief Luft deswegen, weil es nicht so einfach ist, das zu erklären. Weil die Gebärmuttekörperkrebstherapie hat sich sehr verändert. Und zwar zu einem, weil wir viel mehr den Tumor verstehen. Und dass wir auch verstehen, dass auch sogenannte molekulare Signaturen. Manchmal wichtiger ist als der Blick durch das Mikroskop. Wie will ich das erklären? Die Mikroskopie zeigt uns die unterschiedlichen Gewebe typen in der Gebärmutterschleimhaut. Da gibt es Typen die eben aussehen wie Gebärmutterschleimhaut. Das ist typische Endometrium Karzinom. Und dann gibt es aber auch typen die eher aussehen wie Eierstockkrebs oder Bauchfellkrebs. Dann gibt es Typen, die eher so aussehen, als ob sie irgendetwas mit der Endometriose als einer gutartigen Erkrankung, wo Gebärmutterschleimhautzellen in das Becken letztendlich verpflanzt sind. Und das heißt, wir wissen über die Mikroskopie, welcher Gewebetyp vorliegt. Was aber noch wichtiger ist, und das ist der sogenannte zweite Blick, so nenne ich das, dass wir eben dahinter schauen. Welche Biologie steckt dahinter? Ist das eine Patientin, die vielleicht von einer Chemotherapie oder Strahlentherapie profitiert? Und hat sie vielleicht zusätzliche Faktoren, die vielleicht einmal einen Hinweis geben, ob es genetisch vererbt ist und ob gewisse Therapien, und zwar insbesondere dann, wenn der Tumor wiederkommt eine Kandidatin wäre für eine Immuntherapie. Und erfreulicherweise sind wir immer kritischer jetzt mit den Anschluss Therapien und die eine Frage, die wir uns stellen in der Tumor Konferenz, wo wir mit den verschiedenen Disziplinen wie Pathologie, Onkologie und so weiter diskutieren, ist: hat die Patienten ein Risiko, dass der Tumor wieder örtlich wiederkommen könnte, das heißt zum Beispiel am Scheidendom, weil die Gebärmutter wird ja aus der Scheide letztendlich herausgelöst und skelettiert. Aber es kann sein, dass der Tumor dort wieder kommt, wenn er Zellen verschleppt worden sind. Also braucht die Frau beispielsweise eine Anschluss Bestrahlung, eine sogenannte Kontaktbestrahlung, eine sogenannte Brachy Therapie, die nur wenige Millimeter betrifft, eindringtiefe hat, ambulant durchgeführt wird, auf Computeranimation berechnet wird oder hat sie ein Risiko im Bereich der LymphknotenRegion? Da geht es darum, welche Lymphknoten sind befallen? Ist der Tumor im Gesunden operiert worden oder braucht sie eine Chemotherapie? Immer dann, wenn beispielsweise dann, wenn ein Lymphknoten befallen ist, wird eine Chemotherapie diskutiert. Und es gibt Situationen, wo man das sogar beides kombiniert. Und das ist jetzt die Kunst. Zu schauen ist ein generelles Risiko für Leber, Metastasen, für Lymphknoten Metastasen oder haben wir ein örtliches Risiko oder brauchen wir gar nichts? Und das ist natürlich immer die schönste Antwort. Wir untersuchen die Patientin, operieren sie und sind in der Tumor Konferenz und sagen kein Lymphbefall, kein Lymphom Gefäße Befall, kein Lymphknoten Befall, Tumor ist im Gesunden, frühest Tumor Stadium und dann ist zum Beispiel gar keine Therapie bis auf die enge Nachsorge die Empfehlung. Und dann gibt es Situationen, wo wir sagen Oh, da sollten wir doch eher eine medikamentöse Therapie machen oder der Frau mindestens die Bestrahlung als Kann Option anbieten. Und wir haben auch erfreulicherweise immer mehr Studien, die auch versuchen, die Immuntherapie, die ja jetzt schon zugelassen ist, bei wieder auftretender Erkrankung auch in der ärztlichen Therapie einzusetzen. Und ich bin davon überzeugt, dass bei einem Teil der Frauen wir die Chemotherapie komplett verzichten, können in Zukunft.

Dr. med. Armbrust [00:21:24] Ja, vielen Dank für den Überblick. Das war wirklich sehr besser. Hätte man es eigentlich nicht erklären können. Aber sie merken auch, dass es doch ein komplexes Thema ist, was eben doch nicht mehr ganz so einfach zu lösen ist. Viele Jahre glaubte man ja, das Endometriom Karzinom kann man leicht einteilen und leicht therapieren. Und vielleicht fragen sich auch viele Zuhörerinnen: Wo kann ich mich denn hinwenden? Da darf ich auf eine andere Podcastfolge von uns verweisen, wo wir uns noch mal mit dem Thema beschäftigen: Wie finde ich eigentlich das richtige Zentrum? Wie finde ich den richtigen Behandler? Abschließend würde ich gerne noch das Thema der Nachsorge noch mit Ihnen besprechen. Das haben Sie gerade schon als hervorragende Überleitung genommen. Die Nachsorge hat eine ganz große Bedeutung in der Onkologie und ist uns auch besonders wichtig, gerade wenn wir Patienten mit frühen Stadien gleich in die Nachsorge entlassen können. Wie sollte die Ihrer Meinung nach aussehen? Die Nachsorge beim Gebärmutterkörperkrebs?

Prof. Dr. med. Sehouli [00:22:17] Ja, da bin ich ein wenig enttäuscht von den Leitlinien, weil sie doch sehr auf die gynäkologische Untersuchung sich fokussieren. Und ich denke, dass wir einmal die Frau ganzheitlich sehen sollten. Zweitens, die Nachsorge sich immer als Fürsorge Institution auch versteht. Und drittens, wir auch gesehen haben, dass viele Frauen hier geheilt werden können. Das ist ganz wichtig, die geheilt und werden auch geheilt von der Krebserkrankung. Trotzdem haben sie eben ein hohes Risiko für einen zweiten Tumor. Der könnte Brustkrebs sein, könnte Darmkrebs sein, weil der genau dieselben Risikofaktoren hat, wie wir vorhin besprochen haben über Bewegung, Ernährung, metabolische Syndrom und dass wir ebendiese Themen. Wie Schlaganfall, Herzinfarktrisiko, Bluthochdruck, Zuckerkrankheit auch unbedingt in das Konzept einbinden müssen. Das heißt, neben der allgemeinen Untersuchung der Lymphknoten Station hier oben an dem Schlüsselbein, an den Achsen, an den Leisten plus die gynäkologische Untersuchung und vor allem der Blick auf die Scheide, damit man eben genau, wenn der Tumor tatsächlich wiederkommt, man sehr früh erkennen kann und dann immer noch Heilung möglich ist. Und die Ultraschalluntersuchung vom Bauch heraus sollten die routinemäßigen Untersuchungen innerhalb der ersten drei Jahre, drei Monate dann halbjährlich sein. Und. Dass wir eben den Blutdruck messen oder zu müssen, zu organisieren, dass auch gemessen wird und dass wir die Fettstoffwechsel Parameter im Blut untersuchen. Und dass wir versuchen, dass wir die Patienten motivieren, dass sie eben mindestens ab dem 50 Lebensjahr zur Darmkrebsvorsorge gehen, dass sie zur Brustkrebsscreening gehen, dass wir eben schauen, dass eben die Lebensstile sich auch anpassen im Sinne von Bewegung. Es muss nicht immer Hochleistungssport sein, sondern es kann einfache Dinge sein, wie mit den Enkeln spielen. Und so weiter. Aber dass wir auch die Ernährung nicht komplett radikalisiert umstellen, aber auch darauf achten, dass wir eben eher Gewicht verlieren als Gewicht zunehmen und dass wir eben Dinge wie Vitamin D, Stoffwechsel usw. mit in dieses Nachsorge-Konzept laufen. Wir haben ja gerade und da können wir auch noch mal den Link machen zu unserem Krebs Podcast zum Langzeit überleben. Dass wir davon überzeugt sind, dass Frau mit Gebärmutterkörperkrebs auch ein Langzeit Überlebens Programm bekommen sollten und wir nicht mit der Nachsorge in fünf Jahren aufhören sollten. Das heißt, dass ganz viel Moderation und da bin ich auch davon überzeugt, dass wir das in Kürze umsetzen werden müssen, weil die Frauen, dass haben sie ja selbst schon gezeigt, auch immer mehr zunehmen, mit dieser Problematik und zweitens wir auch viel, viel ganzheitlicher in der Medizin sein müssen.

Dr. med. Armbrust [00:25:26] Vielen Dank für das Gespräch und ich freue mich schon auf die nächsten Folgen. Danke.

Prof. Dr. med. Sehouli [00:25:31] Danke Ihnen.